2009년 06월 26일
30세 여자는 결핵성 복막염이 아니었을까?
의학퀴즈 - 6번째
30/F
C/C(주증상) 복부 불편감
P/I 상기 30세 여자환자 2주전 발생한 복부 불편감 주소로 내원. 동반되는 증상으로는 미식거림 있었음. 그 외 설사나 구토 등의 증상은 관찰되지 않았음. 1주전부터는 열감과 오한 등의 증상 동반되었음.
ROS(신체 계측)
열감(+), 오한(+), 미식거림(+), 구토(-), 설사(-), 복통(-), 기침(?), 가래(?), 콧물(?)
P/Ex(이학적 검사)
Abd. distension(soft, 부드러운 복부팽만감)
DT(+, 눌렀을 때 압통), RT(+, 떼었을 때 압통 )
Shihting dullness(물이 찬 것 같은 소견)
Lab(피 검사)
CBC(말초혈액 검사), LFT(간기능 검사), RFT(신기능 검사) - 정상
Albumin(알부민) 3.4, ESR(급성 염증 반영 수치) 89
Paracentesis(복수천자)
색 : 노랗고 투명한 색
PH 7.5 적혈구 2550 백혈구 1300(단핵구)
Protein(단백질) 4.9 Albumin(알부민) 2.3
ADA 103 CEA 0.8
Cytology - No maligmant cell (악성세포 없음)
벌써 6회째를 맞는 늑대별님의 의학퀴즈입니다. 1회 퀴즈 이후 오랜만에 참여해보는 의학퀴즈군요. 오늘은 환자도 적은터라 시간을 갖고 문제를 차근차근 풀어나가도록 하겠습니다. 금번 퀴즈엔 CT까지 등장하니, 다른 때와는 달리 꽤나 스케일있는 의학퀴즈가 아닌가 싶습니다. 풀이에 앞서 늘 좋은 의학퀴즈로 많은 공부거리를 주시는 늑대별님께 감사의 말을 전합니다.
30대 여성이 복부 불편감을 주소로 내원했습니다. 많은 것들을 생각해 볼 수 있겠지요. 기질적인 복통부터 시작해서 생리적 원인에 기인한 복통까지 그 원인은 다양하게 생각될 수 있습니다. 하지만 무엇보다도 우선시 배제되어야 하는 것은 역시 임신 여부겠지요? 허나 조영제를 사용한 CT촬영까지 할 정도라면 당연히 임신은 사전에 배제되었을 것이라 생각하고(물론 임신이라고 해서 모두 CT 촬영을 못하는 것은 아닙니다.) 오늘의 이야기를 풀어나가도록 하겠습니다.
우연찮게도 이학적 검사에서 부드러운 느낌의 복부팽만감이 있었고 DT(압통)과 RT(반발통)이 모두 체크 되었습니다. 압통과 반발통이 모두 체크되었다면 복막의 염증을 강력하게 의심해 볼 수 있습니다. 더불어 친절히도 배에 물이 찬 소견이 관찰되었다고 말씀해주셨지요. 추정컨대 이는 shifting dullness가 아니었을까 생각해봅니다. 복수가 500ml 이상 되는 경우엔 이동탁음이나 수액파, flank의 bulging 소견 등이 관찰될 수 있는데, 아마 환자의 ‘물이 찬 소견’도 이중 하나가 아닐까 생각해봅니다.
이상만 종합해 보더라도 복막염과 복수로 인해 환자가 복부 불편감을 호소했던 이유가 설명이 됩니다. 이후 환자는 복수의 정확한 양 확인 및 복부 불편감의 다양한 원인 감별을 위해 복부 CT를 찍었고, 이를 통해서 복막이 두터워 져있는 소견과 함께 배 한가득 복수가 차 있다는 것(사진에선 복수로 인해 소장이 중앙으로 몰려있습니다.)을 확인할 수 있었습니다.
복수를 확인했으니 복수가 왜 생겼는지도 알아보아야 겠지요. 복수의 원인을 감별하기 위해서 복수천자를 시행했습니다. 피 검사와 같이 복수의 성분을 분석하여 정확한 복수의 원인을 파악하는 검사지요. 복수가 발생하는 원인은 크게 4가지로 나누어 생각해 볼 수 있습니다. 첫째는 Portal hypertension에 의한 복수(systemic한 질환), 둘째는 악성 복수(여기에는 peritoneal carcinomatosis, MHM, Malignant chylous ascites, Hepatoma 등을 생각해 볼 수 있습니다.), 셋째는 감염, 그리고 기타 원인에 의한 복수로 구분해 볼 수 있습니다.
먼저 복수의 가장 많은 원인을 차지하는 systemic한 질환들, 대표적으로 Portal hypertension을 의심해봐야겠지요. 하지만 환자는 특별한 과거력이 없는데다, SAAG(혈청 알부민-복수 알부민=3.4-2.3=1.1)을 계산해 보면 Portal hypertension에 의한 복수보다는 다른 원인에 의한 복수일 가능성이 높아 보입니다. (SAAG>1.1인 경우 흔히 Portal hypertension에 의한 복수를 의심하지요. 그 아래라면 다른 원인에 의한 복수를 생각해보아야 하구요.) 간질환이(간경화)나 심장(심부전)이나 신장(신부전)에 기인한 복수일 가능성도 낮아 보입니다. 환자도 젊고 과거력도 깨끗한데다 다른 증상이 없으니 말이지요.
다음은 악성 복수와 감염성 질환을 감별할 차례입니다. 여기선 복수성분 분석 자료를 좀 더 자세히 이용해 봅시다. 복수 내 적혈구와 백혈구 수치가 증가했군요. 혈액내 급성 염증반응을 시사하는 ESR 수치 역시 올라가 있습니다. 이는 감염성 질환을 시사하는 지표입니다. 더불어 Cytology(세포분석)에서 malignant cell이 zero가 나온 것으로 미루어 볼 때, 악성 종양에 의한 복수일 가능성은 낮아 보입니다. (물론 CT에서도 특별한 mass like region이 없었지만요.) 이외에도 기타 췌장의 문제에 기인한 복수 등을 생각해 볼 수 있지만, 그 경우 복수에서 amylase등이 상승하는 소견이 동반되기에 그 역시 가능성이 떨어집니다.
복수에 ADA가 증가된 소견은 감염성 질환이 결핵에 의한 것임을 강력하게 시사합니다. 복수 내 아데노신 탈아민효소(Adenosine deaminase,이하 ADA)의 활성도 측정은 결핵성 복막염의 조기 진단에 중요한 검사로서 90-100%의 높은 민감도를 가지고 있으며 값이 싸고 시행하기가 쉬운 것으로 알려져 있습니다. (ADA활성도가 증가하는 것은 세포 내에 살아 있는 결핵균에 대한 면역반응으로 림프구의 분화와 증식을 유발하기 위한 것으로 밝혀져 있습니다. 세포 내에 살아있는 결핵균은 강력한 ADA 분비 촉진항원으로 대식세포를 자극하고 ADA를 분비시켜 림프구의 증식과 분화를 유발하게 됩니다. 결핵성 복막염에서 증가된 ADA는 주로 ADA2이며, ADA1는 모든 세포에 존재하지만 ADA2는 단핵구(monocyte)에 주로 존재합니다.)
ADA와 monocyte가 증가한 복수의 양상으로 보았을 때, 더불어 글 서두에서 환자가 보인 간헐적 감염 증상(으슬으슬 춥고 열나는 것 39.3)은 결핵성 복막염을 더욱 강력히 시사하는 징후가 아닌가 싶습니다. 추후에 확진을 위해 더 해볼만한 검사로는 Ascitic fluid의 AFBstain, TB-PCR이나 조직검사를 겸한 복강경 혹은 복강경이 적합지 못한 경우 복막의 진단적 개복술 등을 고려해 볼 수 있겠습니다. 치료는 결핵약을 주면 되지 않을까 싶습니다.
결국 결핵성 복막염 쪽으로 최종 진단을 내렸습니다만 한가지 환자가 결핵에 걸리만큼 poor한 상태였는가는 아직까지 의문으로 남아있습니다. 젊은 여자가 그것도 결핵에 걸릴만큼 전반적인 컨디션이 좋지 않았는지 혹은 최근 체중감소나 피로감은 없었는지 등 진단에 도움이 될만한 신체계측 정보가 더 있었으면 좋았을텐데 하는 아쉬움도 남습니다. 여튼 오늘도 함께해주신 여러분께 감사의 말씀 드리며 이만 마치도록 하겠습니다.
30/F
C/C(주증상) 복부 불편감
P/I 상기 30세 여자환자 2주전 발생한 복부 불편감 주소로 내원. 동반되는 증상으로는 미식거림 있었음. 그 외 설사나 구토 등의 증상은 관찰되지 않았음. 1주전부터는 열감과 오한 등의 증상 동반되었음.
ROS(신체 계측)
열감(+), 오한(+), 미식거림(+), 구토(-), 설사(-), 복통(-), 기침(?), 가래(?), 콧물(?)
P/Ex(이학적 검사)
Abd. distension(soft, 부드러운 복부팽만감)
DT(+, 눌렀을 때 압통), RT(+, 떼었을 때 압통 )
Shihting dullness(물이 찬 것 같은 소견)
Lab(피 검사)
CBC(말초혈액 검사), LFT(간기능 검사), RFT(신기능 검사) - 정상
Albumin(알부민) 3.4, ESR(급성 염증 반영 수치) 89
Paracentesis(복수천자)
색 : 노랗고 투명한 색
PH 7.5 적혈구 2550 백혈구 1300(단핵구)
Protein(단백질) 4.9 Albumin(알부민) 2.3
ADA 103 CEA 0.8
Cytology - No maligmant cell (악성세포 없음)
벌써 6회째를 맞는 늑대별님의 의학퀴즈입니다. 1회 퀴즈 이후 오랜만에 참여해보는 의학퀴즈군요. 오늘은 환자도 적은터라 시간을 갖고 문제를 차근차근 풀어나가도록 하겠습니다. 금번 퀴즈엔 CT까지 등장하니, 다른 때와는 달리 꽤나 스케일있는 의학퀴즈가 아닌가 싶습니다. 풀이에 앞서 늘 좋은 의학퀴즈로 많은 공부거리를 주시는 늑대별님께 감사의 말을 전합니다.
30대 여성이 복부 불편감을 주소로 내원했습니다. 많은 것들을 생각해 볼 수 있겠지요. 기질적인 복통부터 시작해서 생리적 원인에 기인한 복통까지 그 원인은 다양하게 생각될 수 있습니다. 하지만 무엇보다도 우선시 배제되어야 하는 것은 역시 임신 여부겠지요? 허나 조영제를 사용한 CT촬영까지 할 정도라면 당연히 임신은 사전에 배제되었을 것이라 생각하고(물론 임신이라고 해서 모두 CT 촬영을 못하는 것은 아닙니다.) 오늘의 이야기를 풀어나가도록 하겠습니다.
우연찮게도 이학적 검사에서 부드러운 느낌의 복부팽만감이 있었고 DT(압통)과 RT(반발통)이 모두 체크 되었습니다. 압통과 반발통이 모두 체크되었다면 복막의 염증을 강력하게 의심해 볼 수 있습니다. 더불어 친절히도 배에 물이 찬 소견이 관찰되었다고 말씀해주셨지요. 추정컨대 이는 shifting dullness가 아니었을까 생각해봅니다. 복수가 500ml 이상 되는 경우엔 이동탁음이나 수액파, flank의 bulging 소견 등이 관찰될 수 있는데, 아마 환자의 ‘물이 찬 소견’도 이중 하나가 아닐까 생각해봅니다.
이상만 종합해 보더라도 복막염과 복수로 인해 환자가 복부 불편감을 호소했던 이유가 설명이 됩니다. 이후 환자는 복수의 정확한 양 확인 및 복부 불편감의 다양한 원인 감별을 위해 복부 CT를 찍었고, 이를 통해서 복막이 두터워 져있는 소견과 함께 배 한가득 복수가 차 있다는 것(사진에선 복수로 인해 소장이 중앙으로 몰려있습니다.)을 확인할 수 있었습니다.
복수를 확인했으니 복수가 왜 생겼는지도 알아보아야 겠지요. 복수의 원인을 감별하기 위해서 복수천자를 시행했습니다. 피 검사와 같이 복수의 성분을 분석하여 정확한 복수의 원인을 파악하는 검사지요. 복수가 발생하는 원인은 크게 4가지로 나누어 생각해 볼 수 있습니다. 첫째는 Portal hypertension에 의한 복수(systemic한 질환), 둘째는 악성 복수(여기에는 peritoneal carcinomatosis, MHM, Malignant chylous ascites, Hepatoma 등을 생각해 볼 수 있습니다.), 셋째는 감염, 그리고 기타 원인에 의한 복수로 구분해 볼 수 있습니다.
먼저 복수의 가장 많은 원인을 차지하는 systemic한 질환들, 대표적으로 Portal hypertension을 의심해봐야겠지요. 하지만 환자는 특별한 과거력이 없는데다, SAAG(혈청 알부민-복수 알부민=3.4-2.3=1.1)을 계산해 보면 Portal hypertension에 의한 복수보다는 다른 원인에 의한 복수일 가능성이 높아 보입니다. (SAAG>1.1인 경우 흔히 Portal hypertension에 의한 복수를 의심하지요. 그 아래라면 다른 원인에 의한 복수를 생각해보아야 하구요.) 간질환이(간경화)나 심장(심부전)이나 신장(신부전)에 기인한 복수일 가능성도 낮아 보입니다. 환자도 젊고 과거력도 깨끗한데다 다른 증상이 없으니 말이지요.
다음은 악성 복수와 감염성 질환을 감별할 차례입니다. 여기선 복수성분 분석 자료를 좀 더 자세히 이용해 봅시다. 복수 내 적혈구와 백혈구 수치가 증가했군요. 혈액내 급성 염증반응을 시사하는 ESR 수치 역시 올라가 있습니다. 이는 감염성 질환을 시사하는 지표입니다. 더불어 Cytology(세포분석)에서 malignant cell이 zero가 나온 것으로 미루어 볼 때, 악성 종양에 의한 복수일 가능성은 낮아 보입니다. (물론 CT에서도 특별한 mass like region이 없었지만요.) 이외에도 기타 췌장의 문제에 기인한 복수 등을 생각해 볼 수 있지만, 그 경우 복수에서 amylase등이 상승하는 소견이 동반되기에 그 역시 가능성이 떨어집니다.
복수에 ADA가 증가된 소견은 감염성 질환이 결핵에 의한 것임을 강력하게 시사합니다. 복수 내 아데노신 탈아민효소(Adenosine deaminase,이하 ADA)의 활성도 측정은 결핵성 복막염의 조기 진단에 중요한 검사로서 90-100%의 높은 민감도를 가지고 있으며 값이 싸고 시행하기가 쉬운 것으로 알려져 있습니다. (ADA활성도가 증가하는 것은 세포 내에 살아 있는 결핵균에 대한 면역반응으로 림프구의 분화와 증식을 유발하기 위한 것으로 밝혀져 있습니다. 세포 내에 살아있는 결핵균은 강력한 ADA 분비 촉진항원으로 대식세포를 자극하고 ADA를 분비시켜 림프구의 증식과 분화를 유발하게 됩니다. 결핵성 복막염에서 증가된 ADA는 주로 ADA2이며, ADA1는 모든 세포에 존재하지만 ADA2는 단핵구(monocyte)에 주로 존재합니다.)
ADA와 monocyte가 증가한 복수의 양상으로 보았을 때, 더불어 글 서두에서 환자가 보인 간헐적 감염 증상(으슬으슬 춥고 열나는 것 39.3)은 결핵성 복막염을 더욱 강력히 시사하는 징후가 아닌가 싶습니다. 추후에 확진을 위해 더 해볼만한 검사로는 Ascitic fluid의 AFBstain, TB-PCR이나 조직검사를 겸한 복강경 혹은 복강경이 적합지 못한 경우 복막의 진단적 개복술 등을 고려해 볼 수 있겠습니다. 치료는 결핵약을 주면 되지 않을까 싶습니다.
결국 결핵성 복막염 쪽으로 최종 진단을 내렸습니다만 한가지 환자가 결핵에 걸리만큼 poor한 상태였는가는 아직까지 의문으로 남아있습니다. 젊은 여자가 그것도 결핵에 걸릴만큼 전반적인 컨디션이 좋지 않았는지 혹은 최근 체중감소나 피로감은 없었는지 등 진단에 도움이 될만한 신체계측 정보가 더 있었으면 좋았을텐데 하는 아쉬움도 남습니다. 여튼 오늘도 함께해주신 여러분께 감사의 말씀 드리며 이만 마치도록 하겠습니다.
