수줍은 느낌의 미소

 현재 일하는 과 교수님은 환자 오더와 관련하여 인턴과 주치의들의 자율적인 판단에 맡기는 경우가 많기에, 대한민국 종합병원 인턴이 할 수 있는 일 이상의 것들을 해볼 수 있어서 너무나 행복하다. 예를 들어, 인체를 구성하는 전해질 중 나트륨 수치가 떨어지는 저나트륨혈증의 교정이나 고칼륨혈증 혹은 통증을 호소하는 환자의 케어 등 많은 부분에서 직접 치료방향을 결정하고 시행해 볼 수 있다.(물론 의학적으로 중요한 판단은 당연히 사전에 과장님의 ok sign을 받는다.) 교과서에서 수십번 밑줄긋고 암기했던 내용이지만 이해가 부족했던 개념들이 '현장경험 + 실전적용'의 과정을 통해서 완전이 내 것이 되어가는 기쁨은 누려보지 않는 이라면 공감하지 못할 것이다.

 때론 당황스러울 때도 있다. 교과서와는 다른 현장 치료방침이나 적응증, 금기증 등은 아무리 책을 뒤져보고 머리를 싸매보아도 만족할만한 답을 얻기가 어려울 때도 있다. 그럴땐 동아리 선배들에게 열심히 전화를 걸어서 물어보기도 하고, 과장님이나 전공의 선생님들과 상의하기도 한다. 이러한 과정을 통해서 교과서만으론 부족했던 부분을 하나둘씩 채워가고, 가끔은 예상치않았던 보너스를 건지는 경우도 많다.

 예를 들어, 얼마전 전신 무력감을 주소로 입원했던 환자의 경우, 칼륨수치가 8이었고(정상은 5정도) 응급조치가 필요한 상황이었다. 과장님은 옆에서 지켜볼테니 한번 알아서 해보라는 말을 남기고 스테이션을 떠났다. 그때부터 고민이 시작되었다. 일단 교과서에는 고칼륨혈증의 경우 calcium gluconate, glucose, insulin, kayexalate, 투석 등이 그 치료 방법으로 소개되고 있다. 환자의 피검사 결과를 간호사로부터 전해들었을 때는, 위와같은 처치를 해야겠다고 생각했지만 실제 현장에서 막상 적용할려니 어느정도 농도를, 어떠한 방법으로, 얼마나, 얼마만큼의 시간동안 투여할지 앞이 깜깜했다.

 일단은 내과 전공의 선생들 옆에서 곁눈질로 훔쳐두었던 지식들을 활용했다. 일단은 심정지 위험이 가장 큰 문제였기에 ECG를 확인했다. 고칼륨혈증에서 나타나는 고유의 소견들(tent T 등)은 보이지 않았지만 만일의 가능성에 대비해 ECG monitoring을 지시했다. 피검사 샘플의 용혈로 인한 거짓고칼륨혈증의 가능성도 있었기에 대퇴동맥에서 천자를 시행하여 재검사를 보냈고 환자의 상태를 확인했다.

 고칼륨혈증의 치료에 대한 기본적인 콘셉은 '혈중에 증가해있는 칼륨을 물로 씻어준다'이라고 생각했기에 충분한 수액공급을 위해 생리식염수 1리터를 주입했다. 일단 주입 전에 소변이 충분히 나올 수 있는 상황인지도 확인했다. 소변이 제대로 나오지 않는 상황에서 무조건 물만 때려 붓는 것은 위험하다 생각했고, 환자에게 최근 배뇨장애 등이 있었는지를 물었다. 과거력은 깨끗했지만 어제-오늘 소변을 보는데 어려움이 있었다는 환자의 말에 소변줄(FCT)를 삽입한 후, 수액 공급을 지시했다.

 그 뒤, calcium gluconate(칼코스)를 생리식염수 100cc에 섞어서 loading하였고 세포내로 칼륨을 넣어주는 효과를 지닌 포도당과 인슐린 사용 역시 필요했다. 포도당과 인슐린을 주어야 하지만 막상 어떤 방식으로 환자에게 주입할지 막막하여 내과 전공의 선배에게 전화를 걸어 도움을 요청했다. 20% 포도당과 환자 BST를 고려하여 RI를 6 unit 정도 믹스하여 투여를 하고 50% 포도당에 역시 RI를 4~6unit 정도 믹스하여 30분마다 3번 주입해보고 lasix(이뇨제)를 한앰플 써보는게 어떻겠냐는 답변을 받았고 그대로 환자에게 적용했다. 더불어 환자에게 설명과 동시에 관장의 필요성 및 상태 설명을 했으며 카슈트를 6팩 #3로 먹이고 I/O, BST, s-electrolyte F/U 할 것을 간호사에게 지시했다. 

 5분 남짓한 시간동안 위 과정을 모두 마무리 짓고 신장내과 외래로 차트를 들고 달려갔다. 신장내과 과장님께 그 자리에서 EKG 재확인 및 응급으로 투여한 오더를 확인받고 컨설트를 보았다. 다행히 응급조치는 잘 되었고 향후 피검사 결과를 보면서 F/U 하겠다는 답변을 받았다. 그렇게 4일이 지난 현재 환자의 혈중 칼륨 수치는 정상화 되었고 전반적인 건강상태도 많이 호전되었다.                          

 후에 과장님께 상황을 보고했고 잘 처리했다며 앞으로도 그렇게 배우는 자세로 열심히 하라고 격려를 받았다. 우연찮은 기회에 경험할 수 있었던 고칼륨혈증 환자의 케어는 향후 고칼륨혈증 환자를 만났을 때, 당황하지 않고 기본적인 처치를 할 수 있는 지식과 용기를 내게 주었다. 환자의 이상을 캐취하고 직접 치료를 적용해보았던 이번 기회는 내 마음 속에서 무척이나 소중한 기억으로 남지 않을까 싶다. 더불어 교과서를 백번 읽어보는 것도 물론 중요하겠지만 단 한번이라도 현장 경험을 해보는 것이 교육적으로 얼마나 큰 도움이 되는지 다시금 느낄 수 있었다. 역시 백문이 불여일견이랄까.