수줍은 느낌의 미소

 병동에서 일하다보면 두꺼운 차트를 가진 환자들을 가끔 만날 수 있다. 짧게는 30일부터 길게는 1000일이 넘는 환자까지, 다양한 그 경과만큼이나 가지각색의 장기입원 환자들이 병동 이곳 저곳을 채우고 있다. 재원일수 30일이 넘는 환자의 경우 대개 [소변줄, 콧줄, 중심정맥 라인] 삼종 셋트는 기본으로 갖추고 있으며, 100일이 넘는 환자의 경우 정신상태가 자울자울한 경우가 흔하다. 대개 이들은 신경과나 신경외과 등의 Brain 계열 파트나 흉부외과, 정형외과 등 surgery 파트에 집중되어 있으며 내과 계열의 경우 말기 암이나 환자 컨디션이 poor한 상황 등의 경우, 장기입원 환자를 만나볼 수 있다. 볼 때마다 안타깝고 씁슬하다. 어떨땐 내가 가진 의학적 지식을 총동원해서라도 조속히 쾌차하시도록 도움을 주고 싶지만, 아직 새내기 의사인 나에게 그런 일은 역부족이다. 아마 이는 흰가운을 입고 병원을 돌아다니는 의사라면 누구나 같은 생각이지 않을까.

 허나 병원 수익만 놓고 본다면 장기 입원환자는 그다지 환영받지 못하는 부류의 환자다. 대개 병실에 환자가 가득 채워져 있으면 병원이 막대한 수익을 벌어들일꺼라 생각하는 사람들이 많다. 하지만 그 환자의 대부분이 장기 환자들이라면 이야기는 달라진다. 대개 병원 수익은 급성기 치료 기간 중에 발생하게 되며, 급성기 치료가 종료되면 그때부터 수익은 대개 0 ~ (-)로 돌아서게 된다. (어디선가 이 기준이 4일이라는 이야기를 들은 적이 있다.) 이와같은 이유 때문에 평균 재원일수가 긴 장기 입원환자들은 병원 수익에 큰 도움이 되지 않는다.

 이와 관련하여 병원 수익을 나타내는 지표를 알아보면, 병상회전율, 환자 재원일수, 1인당 평균진료비, 외래 환자 초진율-입원률 등을 생각해 볼 수 있겠다. 이는 병원에서 진료를 제공 받은 환자의 수를 병상, 인원, 기간 등의 일정한 단위에 의하여 진료과별, 환자유형별, 입원/외래 등의 환자종류별, 의료수익별로 분류하고 비교, 분석하여 도출된다. 이러한 지표 중 병원 수익을 직간접적으로 반영하는 것이 바로 병상회전율이다. 병상회전율은 일정기간중 병원에서 실제 입원 또는 퇴원한 환자수를 병상수로 나눈 지표이다. 이때의 병상수는 일평균 병상수이다. [병상회전율(회) = 퇴원실인원수÷병상수] 이는 일정기간중 병원에서 가동한 병상이 평균적으로 1병상당 몇 명의 입원환자를 수용하였는가를 의미하는 것으로서, 만일 병상이용률(일정기간중 환자를 수용할 수 있는 상태로 설치한 병상수가 실제환자에 의해 점유된 비율)이 높다면 병상회전율이 증가할 수록 병원의 수익이 증가하게 된다. 이를 토대로 평균재원일수와 수익률의 관계를 생각해보자. 일단 평균재원일수는 일정기간 입원한 환자가 전체적으로 진료과별로 또는 환자종류별로 평균 몇 일간 재원하였는가를 설명하고 특정진료과, 특정종류의 환자는 평균 몇 일간 재원하였는가를 보여준다. 이는 입원환자의 총재원일수를 퇴원실 인원으로 나누어 계산한 지표이므로, [평균재원일수(일) = 총재원일수÷((입원실인원+퇴원실인원)÷2)] 이러한 공식으로 도출할 수 있을 것이다. 이러한 평균재원일수가 길어지면 병상가동률은 높아지고 병상회전율은 낮아지고 진료건당 진료비가 증가되는 반면 입원환자 1인당 1일 평균부담진료비는 감소된다. 반대로 진료의 집중도가 클수록 평균재원일수는 짧아지나 환자 1인당 일평균 진료비는 증가하게 된다.

 따라서 재원일수가 짧을수록 환자 1인당 일평균 진료비가 높고, 이러한 높은 진료비는 곧 병원에 수익을 가져다준다. 즉, '병상이 이용되는 비율이 높고, 이렇게 이용되는 병상의 회전률이 높고, 입원환자의 평균재원일수가 짧아서 그 회전 속도가 빠르다면 병원은 더욱 많은 수익을 낼 수 있는 것이다. 이렇다보니 종합병원에서는 급성기 치료가 종결된 환자라면 되도록 빠른 시일 안에 퇴원시키려고 하는 것이다.

 대한민국 의료 시스템 속에서 메이져급 병원을 제외하면 종합병원이 수익을 낼 수 있는 길은 많지 않다. (실제로 메이져급 병원 외에 종합병원은 일반적인 생각과는 다르게 만성 적자에 시달리는 곳이 많다. 물론 개인병원이라면 이야기가 다를지도 모르겠다.) 여기엔 적지않은 운영비뿐만 아니라 교과서에 명시된 내용과는 조금 다르게 강제되는 치료 가이드 라인, 때마다 날아오는 삭감통보, 비현실적인 의료수가, 병실부족 등의 많은 현실적 제약이 존재한다. 이러한 현실적 어려움이 있다보니 대부분 적자나 제로섬 운영을 하는 경우가 많고, 병원의 원할한 운영을 위해 부득이하게 신속한 치료-퇴원을 강요할 수 밖에 없는 것이다. 

 물론 '병원이 돈 벌려고 치료도 종료되지 않은 환자를 내쫒는다'라는 오해도 있을 수 있다. 충분히 그렇게 생각할 수 있다고 생각한다. 하지만 적어도 히포크라테스상 앞에서 선서를 했던 의사라면 '의학적으로 치료 가능성이 있음에도 불구하고 치료가 종결되지 않은 환자를 병원 수익을 위해서 내쫒는' 무식하고 어리석은 일은 하지 않을 것이다. 만약 그런 사람이 있다면, 의사 가운을 입을 자격조차 없다. 이는 의사기전에 인간의 기본적인 양심에 관한 문제이므로 더 언급하지 않도록 하겠다.

 장기입원 환자를 바라보며 느껴지는 안타까움에 대해서 쓰려했는데 돌이켜 주욱 읽어보니 병원 수익에 관한 이야기만 잔뜩 늘어놓았나 보다. 병원에서 근무하다보면 이런 환자들을 종종 만날 수 있다. 재원일수가 길어져서 어쩔수 없이 병원을 이곳 저곳 옮겨다니는 만성 환자들도 여러명 보았고, 조금만 더 입원시켜달라고 애원하는 보호자들도 수도 없이 만났다. 다행히 노인 장기요양 보험제도의 실시로 어느정도 숨골이 트이긴 했지만, 이런저런 이유로 여전히 그 혜택을 누리지 못하고 받지 못하는 장기 환자들을 보면 안타깝고 씁슬하다. 오늘도 회진 중 '일주일만 더 기달려달라'는 보호자의 간절한 부탁을 병원 수익과 삭감의 고통 속에서 고뇌하가 차마 져버리지 못하고 수락하는 교수님의 뒷모습을 바라보면서 '나라면 어떻게 했을까' 곰곰히 생각해본다.