2009년 02월 03일
복통과 간기능검사의 이상을 보인 산모
의학퀴즈 (1) - 복통과 간기능검사의 이상을 보인 산모
늑대별 선생님의 의학퀴즈 코너가 성공하기를 바라는 마음에 첫 트래픽을 보냅니다. 제 블로그에 들르시는 이웃들도 함께 생각해보셨으면 좋겠습니다. 일단 주어진 정보를 꼼꼼히 살펴보도록 합시다.
30/F(여성환자), 임신 8주
C/C(주소) : Abdominal pain(복통)
-onset(증상 발생시점) : 저녁
-mode(어떻게) : spontaneous
-via(경유) : 응급실
-associative Sx(동반증상) : vomiting(구토)
P/I 본 30세 여성환자는 임신 8주 상태로 저녁 무렵 복통 호소하며 ER통해 내원한 환자입니다.
P/Hx(과거력), (-)
S/Hx(술-담배), (-)
F/Hx(가족력), (-)
ROS(신체리뷰) Abdominal pain(+), vomiting(+), Fever(-), Diarrhea(-)
P/Ex(이학적검사) 주어진 정보없음
Lab(피검사) HAV(-), HBV(-), HCV(-)
AST/ALT 400이상 상승(정상치 35~40), bil. 1.5로 상승(정상치 1.2)
US(초음파) N/S(특별한 소견없음)
아마 늑대별 선생님께선 이 정도만 있어도 충분히 유추해 낼 수 있을 것이라 생각하셨기에 알짜 정보만 주신 모양입니다. 자 그럼 생각을 해봅시다. 일단 임신 8주인 여성에서 복통이 있었고 간 기능 검사 수치 일부가 상승해 있죠. AST/ALT는 간세포 괴사정도를 반영하는 효소입니다. 간세포 손상 정도를 나타내는 지표라고 생각하시면 됩니다. (단, 손상정도나 예후와는 관계가 없지요.)
10개월여전 검사에서도 700이상으로 상승했으며 금번 응급실 내원 당시 시행한 검사에서도 400이상의 수치를 기록했습니다. 대개 정상수치가 5~40정도임을 미루어 볼 때 많이 증가했지요. 이렇게 심하게 증가된 경우에는 심한 바이러스 감염이나 toxin이나 약물에 의한 간세포손상, 그리고 급성 간부전이나 지속적인 저혈압등으로 인한 허혈성 간손상 등을 생각해 볼 수 있습니다. 그래서 10여개월전 당시 B형, C형 간염검사를 했었고 모두 (-)가 나왔었습니다. 또한 병력에서 저혈압이나 허혈성 질환 등이 없는 점으로 미루어 당시에 기능성 식품이나 약물에 의한 급성 간세포손상(독성 간염)으로 진단내린게 아닌가 싶습니다.
그 후, 여성 환자는 임신을 하게되었고 임신 8주에 재차 간기능 수치가 상승하였습니다. 빌리루빈 수치는 대개 1.0에서 1.5정도면 정상으로 보는데 1.2였지만 상승했다라고 표현하신걸 보아서는 direc bilirubin이 상승한게 아닌가 생각됩니다. (direct bil.은 간담도계 질환이 있을 경우 상승하는 혈액지표입니다.) AST/ALT가 급격히 상승하였기에 바이러스 감염질환을 추정하였는지 A형 바이러스 검사를 해보았지만 결과는 정상이었습니다.
금번에도 급격한 간기능 검사 수치의 상승으로 미루어 볼 때 비슷한 진단명의 냄새가 풍기는데요. ABC 이외의 간염 바이러스, HSV, EBV, CMV, VZV 감염 등을 생각해보아야겠지요. 구체적인 진단명 추정을 위해서는 동반 증상(바이러스 감염이라면 피부소견 등 전신증상과 항체수치), 환자의 약물이나 기능성 식품, 한약 복용력 등을 면밀히 물어보아야하며 추가로 과거력, 병력, 현재 바이탈 등의 정보가 더 필요하지만 늑대별 선생님께서 주시지않았기에 관련하여 추정되는 질환들은 가능성이 떨어진다고 생각할 수 있겠습니다.
단 10개월 전과는 조금 다르게 '임신 상태(8주)'라는 조건이 추가되었습니다. 위에서 언급했던 HAV, HBV, HCV 이외의 바이러스성 간질환 혹은 약물, 기능성 식품등에 의한 간질환 이외에도 임신시에 생기는 간질환을 생각해 보아야겠지요. 이 경우 임신오조 혹은 임신때문에 발생하는 답즙정체성 질환(그래서 임신은 콜레스테롤성 담석의 위험인자이기도 하지요), 임신성 급성 지방간 등을 생각해 볼 수 있습니다.
임신 상태에서는 특히 1기에 오조(입덧)를 하는 것은 정상적인 생리 반응입니다. 아침에 심해지고 낮까지 지속되는 양상으로 진행되며 대개 임신 14주까지 지속됩니다. 원인은 정확하게 알려져있지 않으며 임신 1기에 입덧이나 구역감은 산모로 하여금 위험한 음식을 피하게 함으로써 태아의 정상적인 발달을 돕는 긍정적인 작용을 합니다. 하지만 이러한 입덧이 오래 지속되거나 적절한 치료에도 반응하지 않을 경우를 임신 오조라하며 구토, 굶주림 등으로 인해 제액소실이나 전해질 불균형 등이 나타날 수 있습니다.(위험한 상황에 놓일 수도 있지요.) 이러한 경우 일시적으로 간기능 수치가 상승할 수 있습니다. 물론 환자는 현재 임신 8주닌까 정상적인 입덧일 가능성이 크겠지요.
담즙정체성 질환의 경우 대개 임신 2, 3기에 많이 발생하는데 담즙정체로 인하여 대개 가려움이 많이 동반되며 임신성 소양증으로 많이 알려져 있습니다. 대개 분만 후 호전 되는 것으로 알려져있으며 항히스타민제등 약제를 사용하기도 합니다. 환자의 경우 가려운 증상이 없었으며 별도로 담즙정체로인한 gallstone(담석)의 가능성 또한 열감이 없었으며(증상), 백혈구 수치(피검사)나 초음파 소견등이 정상인점으로 미루어 볼 때 가능성이 적어보입니다.
다음은 임신성 지방간의 가능성을 생각해봅시다. 임신성 지방간은 대개 임신 말기(35주이후)에 발생하는 간질환으로 초산부, 쌍둥이/남아 임신시에 호발하며 효소결핍과 관련이 있는 것으로 알려져있습니다. 이 경우엔 다양한 증상, 검사소견이 나올 수 있으며 증상, 검사소견뿐만 아니라 임신주수등을 고려해 볼 때 가능성은 그리 높아보이지 않습니다. (대개 이 경우 분만하면 정상화되고 재발은 드문 것으로 알려져있습니다.) 그 외 HELLP 역시 자간증등의 동반증상이 없는 점으로 미루어 볼 때 가능성이 낮구요.
초음파 소견이 깨끗하고 특별한 음주력이 없는 것으로 미루어볼 때, 알코올성 지방간의 가능성도 낮아보입니다. 비알코올성 지방간, 자가면역질환등을 생각해 볼 수도 있지만 증상, 검사소견을 따지기전에 약물 복용력이나 과거 병력, 가족력 등이 주어지지 않은 점으로 미루어 이 역시 가능성은 낮습니다.
장난스럽게 찌적이려했는데 글이 길어졌네요. 결론을 내릴 시간입니다. 10여개월 전에도 비슷한 상황이 있었고 임신 8주라는 새로운 조건이 추가된 상황속에서 전 impression을 다음과 같이 내렸습니다. 환자는 엄청난 진료비에 벌벌떨고 심평원에선 잔소리를 해댈 수준의 검사지만 문제닌까 뭐 어떻습니까. 헤헷,
Imp) 심한 입덧 -> 입덧의 양상, 횟수, 식사습관 등 생활패턴과 갑상선 검사(기능 항진증 가능성 고려)
R/O 약물 혹은 독성 간염 -> 기능성 식품 혹은 약물 복용력, 병력등 과거력 정보
R/O 임신, 비만, metabolic syn등으로 인한 비알코올성 간질환
R/O 기타 바이러스성 질환의 간합병증 -> 10여개월 전에도 검사했을터이니 가능성은 낮아보이지만...
늑대별 선생님의 의학퀴즈 코너가 성공하기를 바라는 마음에 첫 트래픽을 보냅니다. 제 블로그에 들르시는 이웃들도 함께 생각해보셨으면 좋겠습니다. 일단 주어진 정보를 꼼꼼히 살펴보도록 합시다.
30/F(여성환자), 임신 8주
C/C(주소) : Abdominal pain(복통)
-onset(증상 발생시점) : 저녁
-mode(어떻게) : spontaneous
-via(경유) : 응급실
-associative Sx(동반증상) : vomiting(구토)
P/I 본 30세 여성환자는 임신 8주 상태로 저녁 무렵 복통 호소하며 ER통해 내원한 환자입니다.
P/Hx(과거력), (-)
S/Hx(술-담배), (-)
F/Hx(가족력), (-)
ROS(신체리뷰) Abdominal pain(+), vomiting(+), Fever(-), Diarrhea(-)
P/Ex(이학적검사) 주어진 정보없음
Lab(피검사) HAV(-), HBV(-), HCV(-)
AST/ALT 400이상 상승(정상치 35~40), bil. 1.5로 상승(정상치 1.2)
US(초음파) N/S(특별한 소견없음)
아마 늑대별 선생님께선 이 정도만 있어도 충분히 유추해 낼 수 있을 것이라 생각하셨기에 알짜 정보만 주신 모양입니다. 자 그럼 생각을 해봅시다. 일단 임신 8주인 여성에서 복통이 있었고 간 기능 검사 수치 일부가 상승해 있죠. AST/ALT는 간세포 괴사정도를 반영하는 효소입니다. 간세포 손상 정도를 나타내는 지표라고 생각하시면 됩니다. (단, 손상정도나 예후와는 관계가 없지요.)
10개월여전 검사에서도 700이상으로 상승했으며 금번 응급실 내원 당시 시행한 검사에서도 400이상의 수치를 기록했습니다. 대개 정상수치가 5~40정도임을 미루어 볼 때 많이 증가했지요. 이렇게 심하게 증가된 경우에는 심한 바이러스 감염이나 toxin이나 약물에 의한 간세포손상, 그리고 급성 간부전이나 지속적인 저혈압등으로 인한 허혈성 간손상 등을 생각해 볼 수 있습니다. 그래서 10여개월전 당시 B형, C형 간염검사를 했었고 모두 (-)가 나왔었습니다. 또한 병력에서 저혈압이나 허혈성 질환 등이 없는 점으로 미루어 당시에 기능성 식품이나 약물에 의한 급성 간세포손상(독성 간염)으로 진단내린게 아닌가 싶습니다.
그 후, 여성 환자는 임신을 하게되었고 임신 8주에 재차 간기능 수치가 상승하였습니다. 빌리루빈 수치는 대개 1.0에서 1.5정도면 정상으로 보는데 1.2였지만 상승했다라고 표현하신걸 보아서는 direc bilirubin이 상승한게 아닌가 생각됩니다. (direct bil.은 간담도계 질환이 있을 경우 상승하는 혈액지표입니다.) AST/ALT가 급격히 상승하였기에 바이러스 감염질환을 추정하였는지 A형 바이러스 검사를 해보았지만 결과는 정상이었습니다.
금번에도 급격한 간기능 검사 수치의 상승으로 미루어 볼 때 비슷한 진단명의 냄새가 풍기는데요. ABC 이외의 간염 바이러스, HSV, EBV, CMV, VZV 감염 등을 생각해보아야겠지요. 구체적인 진단명 추정을 위해서는 동반 증상(바이러스 감염이라면 피부소견 등 전신증상과 항체수치), 환자의 약물이나 기능성 식품, 한약 복용력 등을 면밀히 물어보아야하며 추가로 과거력, 병력, 현재 바이탈 등의 정보가 더 필요하지만 늑대별 선생님께서 주시지않았기에 관련하여 추정되는 질환들은 가능성이 떨어진다고 생각할 수 있겠습니다.
단 10개월 전과는 조금 다르게 '임신 상태(8주)'라는 조건이 추가되었습니다. 위에서 언급했던 HAV, HBV, HCV 이외의 바이러스성 간질환 혹은 약물, 기능성 식품등에 의한 간질환 이외에도 임신시에 생기는 간질환을 생각해 보아야겠지요. 이 경우 임신오조 혹은 임신때문에 발생하는 답즙정체성 질환(그래서 임신은 콜레스테롤성 담석의 위험인자이기도 하지요), 임신성 급성 지방간 등을 생각해 볼 수 있습니다.
임신 상태에서는 특히 1기에 오조(입덧)를 하는 것은 정상적인 생리 반응입니다. 아침에 심해지고 낮까지 지속되는 양상으로 진행되며 대개 임신 14주까지 지속됩니다. 원인은 정확하게 알려져있지 않으며 임신 1기에 입덧이나 구역감은 산모로 하여금 위험한 음식을 피하게 함으로써 태아의 정상적인 발달을 돕는 긍정적인 작용을 합니다. 하지만 이러한 입덧이 오래 지속되거나 적절한 치료에도 반응하지 않을 경우를 임신 오조라하며 구토, 굶주림 등으로 인해 제액소실이나 전해질 불균형 등이 나타날 수 있습니다.(위험한 상황에 놓일 수도 있지요.) 이러한 경우 일시적으로 간기능 수치가 상승할 수 있습니다. 물론 환자는 현재 임신 8주닌까 정상적인 입덧일 가능성이 크겠지요.
담즙정체성 질환의 경우 대개 임신 2, 3기에 많이 발생하는데 담즙정체로 인하여 대개 가려움이 많이 동반되며 임신성 소양증으로 많이 알려져 있습니다. 대개 분만 후 호전 되는 것으로 알려져있으며 항히스타민제등 약제를 사용하기도 합니다. 환자의 경우 가려운 증상이 없었으며 별도로 담즙정체로인한 gallstone(담석)의 가능성 또한 열감이 없었으며(증상), 백혈구 수치(피검사)나 초음파 소견등이 정상인점으로 미루어 볼 때 가능성이 적어보입니다.
다음은 임신성 지방간의 가능성을 생각해봅시다. 임신성 지방간은 대개 임신 말기(35주이후)에 발생하는 간질환으로 초산부, 쌍둥이/남아 임신시에 호발하며 효소결핍과 관련이 있는 것으로 알려져있습니다. 이 경우엔 다양한 증상, 검사소견이 나올 수 있으며 증상, 검사소견뿐만 아니라 임신주수등을 고려해 볼 때 가능성은 그리 높아보이지 않습니다. (대개 이 경우 분만하면 정상화되고 재발은 드문 것으로 알려져있습니다.) 그 외 HELLP 역시 자간증등의 동반증상이 없는 점으로 미루어 볼 때 가능성이 낮구요.
초음파 소견이 깨끗하고 특별한 음주력이 없는 것으로 미루어볼 때, 알코올성 지방간의 가능성도 낮아보입니다. 비알코올성 지방간, 자가면역질환등을 생각해 볼 수도 있지만 증상, 검사소견을 따지기전에 약물 복용력이나 과거 병력, 가족력 등이 주어지지 않은 점으로 미루어 이 역시 가능성은 낮습니다.
장난스럽게 찌적이려했는데 글이 길어졌네요. 결론을 내릴 시간입니다. 10여개월 전에도 비슷한 상황이 있었고 임신 8주라는 새로운 조건이 추가된 상황속에서 전 impression을 다음과 같이 내렸습니다. 환자는 엄청난 진료비에 벌벌떨고 심평원에선 잔소리를 해댈 수준의 검사지만 문제닌까 뭐 어떻습니까. 헤헷,
Imp) 심한 입덧 -> 입덧의 양상, 횟수, 식사습관 등 생활패턴과 갑상선 검사(기능 항진증 가능성 고려)
R/O 약물 혹은 독성 간염 -> 기능성 식품 혹은 약물 복용력, 병력등 과거력 정보
R/O 임신, 비만, metabolic syn등으로 인한 비알코올성 간질환
R/O 기타 바이러스성 질환의 간합병증 -> 10여개월 전에도 검사했을터이니 가능성은 낮아보이지만...
# by | 2009/02/03 21:53 | 기분 | 트랙백 | 덧글(21)
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그런데 태그에 들어있는 "선물"은 뭡니까? 선물 없어요...^^
임신 8주...흠...
예전에 직접 당해봤다는...
회진 전에 확인한 랩과 회진 돌 때의 OCS의 랩이 차이가 있어서 '회진 돌 때까지 환자 파악도 못 하고 뭐 했냐고?' 한 소리 들었습니다.
(회진 중에 OCS의 랩은 제가 파악한 것과 상당한 차이가 있었습니다.)
나중에 확인해보니까 다른 환자의 결과를 제가 담당하고 있는 환자의 검사 결과에 입력해서 발생한 일이었습니다... ㅠ.ㅠ
일단 외과 교과서에서 담석에 대해서 다룰때 꼭 하는 이야기가 있죠. 부검-요즘은 미국도 거의 안합니다만-상 상당한 경우에서 담석이 발견되고는 합니다.(그게 예전 교과서에서는 50%라는 이야기도 있었습니다.)또한 20년이상 경과되면 무증상 환자의 3분의 2에서는 무증상인채로 남게 되고요. 그러니 굳이 수술할 필요없다, 라는 겁니다.
이점에 대해서는 한가지 고려할 게, 요즘의 laparoscopic Cholecystectomy말고 open surgery시절 GB surgery에 대해서 항상 고민하던게 배에 상처는 크게 남는데 떼어내는 장기는 작고, 또 창상 감염이 잘되고 wound healing도 안되었거든요. 그리고 간을 건드린다...또한 GB bed에서의 출혈문제 해결이 어려웠습니다. 70년대까지는 bovie도 없고 surgical glue도 없어서 해봐야 젤폼정도였으니까요. 그래서 partial cholecystectomy를 시행했었습니다. 그러니 수술 자체는 그리 크지 않은데 리스크가 높으니까 굳이 무증상으로 남는 환자를 수술할 필요는 없다! 라는 것이 치료의 원칙이었죠. 대신 열심히 외우셨던 silent stone의 수술 적응증이란 것들은 하나같이 1. 증상 나타날 확률이 높고 2. 증상이 나타날 경우 상당히 위험-대표적인 게 바로 DM이죠-한 경우들이거든요. 필히 수술을 해야 할 상황인 거죠.
그런데 수술기법상 bovie-electrocautarization의 도입(요즘은 아르곤레이져도 사용하잖아요)라든가 각종 surgical glue의 발전, 무엇보다도 laparoscopic surgery의 발전덕분에 GB surgery를 아주 쉽게 시행할 수 있게 되어서 예전보다 silent stone에서 수술하느냐 마느냐...하는 논쟁의 여지가 많이 줄어든 겁니다.
처음 laparoscopic surgery가 도입되었을때 가장 각광을 받았던 게 cholecystectomy와 adrenalrectomy입니다. 두 장기에 대한 수술 모두 수술 범위에 비해서 incision의 크기가 너무 크죠. incision이란 게 무조건 작게 한다고 장땡은 아닙니다만 둘 다 좀 초과였단 말입니다. 반대로 appendectomy에 대해서는 아직도 말이 많은 게, open이나 lapa나 incision의 차이가 별로 안나는데 뭐하러 굳이 pneumoperitoneum만드네 뭐네 하고 수술할 필요 있느냐! 하는 겁니다. 아직도 소아외과 영역에서는 아이들 lapa appe에 대해서는 반대의견이 더 많습니다.
반대로 acalculous cholecystitis의 경우 문제가 되는 것은 원인 질환들이나 진행과정이 담석증에 의한 담낭염보다 훨씬더 위중하다는 점입니다. gangrene, empyema, perforation, sepsis로 진행이 오히려 더 빠릅니다. 그렇기 때문에 필히 수술해야하는 거죠.
첫번째 임신 때는 입덧 때문에 한 4kg 빠졌고, 두번째 임신 때도 그 정도 빠졌네요. 그놈의 '원인불명'과 '개인차'라는 건 이제 듣기만 해도 싫습니다 ㅠㅠ
임신중독증 심하게 가기 전에 알아서 박차고 나온 아들놈이 이젠 5살.
밤이면 밤마다 발로 갈비뼈를 밀어젖히던 그놈의 발힘은 요즘도 만만찮아요.
* 그나저나, 저 케이스 정말 희귀한 거 아닌가요 -_-ㅋ
혀가 내둘러지는 DDx 군요.
한약복용력...중요하다고 생각되네요.
by the way,
bilirubin 참고치...
저는 total/direct = 1.0/0.3까지로 알고 있는데요?
알고 보니, 양의사가 한약을 쓰는 일본에서는 한약을 쓰는 가장 흔한 경우가(대학병원만 대상으로 한 통계지만) 1.간염, 2.임신중, 이던데 우리나라의 한약을 모르는 의사들은 무조건 임신중이나 간나쁘면 한약못쓰게 한다는...