수줍은 느낌의 미소

 우리 사회가 의식주를 해결하기에 급급하던 시절, 배 둘레는 인격과 비례한다는 우스개 소리가 유행할 정도로 살은 관대한 대접을 받던 때가 있다. 그러나 21세기 현재, 비만은 단순히 살이 찐 상태가 아니다. 우리나라의 경우에도 비만으로 인한 사회경제적 비용이 연간 약 1조 8,000억원으로 추산되고, 전 인구의 약 32.4%가 비만(체질량 지수25이상)인구로 작년 11월에는 ‘국가비만관리대책위’가 구성될 만큼 위협적인 적으로 부상하였다. 

 비만이 질병이 되는 시대


 비만은 의학적으로 '비정상적인 체지방의 증가로 인해 대사장애가 유발된 상태'로 유전, 개인의 잘못된 생활습관, 비만유발 환경에 의해 발생하는 만성 질환이다.  우리 몸은 늘 일정한 체중과 체지방량을 유지하려는 에너지 항상성(energy homeostasis)을 가지고 있다. 여기에 비만유발 환경으로 인해 신체활동량 부족, 섭취에너지 과다 등 생활양식의 변화가 오면 에너지 밸런스가 지속적으로 (+) 방향을 유지하면서 지방조직이 과다하게 축적되어 대사증후군, 제2형 당뇨병, 심혈관질환 등의 질병을 유발하게 된다.

 대개 환경적인 요인과 유전적인 요인이 복합적으로 작용하여 나타난다. 유전적인 요인은 보통 개인의 체중 변동에 있어서 30~50%를 차지하고 있는데, 단일 유전자 이상(leptin, the leptin receptor, pro-opiomelanocortin, melanocortin-4 receptor, prohormone convertase 1, a member of the bHLH-PAS gene family 등)은 극소수를 이루며, 여러 유전자들의 이상 조합이라고 할 수 있다. 유전적 요인의 영향을 측정할 수 있는 단순한 척도는 없지만, 유년기 또는 청소년기에 시작된 심한 비만과 극도 비만(BMI ≧ 40)의 가족력은 유전적인 경향이 우세함을 유추할 수 있다. 비만을 유발하는 여러 유전자들에 대해 계속 활발한 연구 중으로 250개 이상의 유전자와 그 염색체 위치 등 이 밝혀지고 있으며, 식사요법과 신체 활동에 따른 반응 및 비만에 따른 동반질환의 위험도에 영향을 미치는 유전자도 연구 중에 있다. 드물기는 하지만 비만을 일으키는 확실한 원인이 있어 비만을 동반하는 2차성 비만인지 세심한 관찰이 필요하다.

 비만은 어떻게 조절할 수 있을까?

 비만의 치료를 위해서는 비만의 원인질환에 대한 정확한 평가가 반드시 선행되어야 한다. 증상의 하나로서 비만을 동반하는 갑상선저하증, 쿠싱증후군 등의 내분비질환을 비롯한 여러 질환의 생화학검사를 통하여 다른 질환에 의한 2차성 비만여부를 가려내어 적절한 치료가 이루어져야 한다. 또 한편 생활습관, 즉 식사패턴, 섭취하는 식품의 종류와 양 등의 영양분석과 활동량 및 기초 대사량의 측정, 체지방량의 분석 등의 검사를 통해 체내 에너지 요구량과 현재 공급 및 소비되는 에너지량에 대한 정확한 분석이 필수적이다. 그 이외 앞의 증례와 같이 비만과 관련된 동반질환에 대한 정확한 평가가 이루어져야 한다. 이를 바탕으로 비만에 대한 치료적 접근이 이루어져야 한다. 


 첫째, 생활습관의 개선이 우선적으로 필요하다.

 비만증은 고지혈증, 고혈압 및 관동맥질환, 당뇨병 등과 밀접한 연관성이 있기 때문에 비만한 사람에게 이러한 질병들의 유병율 및 사망률이 높은 것은 이미 잘 알려진 사실이다. 실제로 체질량 지수가 23 kg/m2 정도에서 심혈관질환으로 인한 사망률이 가장 적고 체중이 1kg씩 증가함에 따라서 사망률이 약 2%씩 증가되는 것으로 알려져 있다. 우리나라의 비만인들은 표준체중의 20~40% 정도의 범위로 초과된 비만인들이 대부분이므로 심한 열량 제한 식이보다는 가벼운 열량제한과 운동을 습관화시키는 행동수정요법이 가장 바람직하다. 따라서 비만증 치료의 중요한 목적은 체중을 감소시키고 감소된 체중을 유지하는 것이기 때문에 비만인이 평생 활용할 수 있는 영양상으로 균형잡힌 식이 섭취 패턴을 제공하고 운동을 습관화시키는 교육을 위하여 식이, 운동 및 행동요법의 세가지 구성성분을 포함하는 체중조절 프로그램을 시행하는 것이 좋다.


 약물을 투여하기 전에 우선 치료적 생활습관의 개선(이하 TLC)을 시도하며, 이에는 식사조절, 체중감소, 활동량 증가가 주된 요소이다. NCEP에서 권하는 TLC 식사는 전체 칼로리섭취 중 탄수화물 56~60%, 단백질 15%, 포화지방산 10%, 단가불포화지방산 20% 미만, 다가불포화지방 7% 미만 그리고 콜레스테롤 섭취제한(＜200 mg/day), plant sterol (2 g/day)이나 soluble fiber (10~25 g/day) 섭취를 권장하고 있다. 이외에도 금연, 항혈전제 사용, 동반된 대사성 질환 고려, 고혈압 등에 대한 철저한 관리가 필요하다. 혈 중 지질 농도에 영향을 주는 식사인자는 포화지방산이나 콜레스테롤의 과잉섭취, 섭취열량과 소모의 불균형, 당질의 과잉 섭취, 섬유소섭취의 부족 등으로 식사요법은 포화지방산을 줄이고 열량균형을 유지하는 것을 목적으로 한다.

 비만한 환자에서는 체중 감소가 필수적이다. 적절한 체중감소는 인슐린저항성을 개선시키고 중성지방과 chylomicron 및 LDL-콜레스테롤을 감소시키며 HDL-콜레스테롤을 증가시킨다. 일부의 환자에서는 VLDL-콜레스테롤의 LDL-콜레스테롤로 전환이 증가됨으로써 일시적으로 LDL-콜레스테롤이 증가하기도 한다. 심한 열량제한 식이 공급 시에는 두통, 피로, 변비, 피부 건조, 모발 손실 및 전해질결핍이 나타나며 심한 경우에는 통풍, 부정맥 및 사망까지 초래할 수 있다. 또한 심한 열량 제한식으로 체중감소시에는 반 이상이 중도에서 포기하며, 설사 체중이 감소되더라도 50%이상이 1년 이내에 체중의 증가를 보여주어 원래 체중보다 더 무거워지며, 감소된 체중을 장기간에 걸쳐 유지할 수 있는 확률은 약 15% 정도라는 보고가 있다.

 다가불포화지방산(poly-unsaturated fatty acid, PUVAs)은 담즙을 통한 콜레스테롤 배출을 증가시켜며, 지단백의 구조를 변화시켜 지단백의 제거를 증가시킨다. Ω-3 PUVA는 eicoapentanoicacid (EPA)와 decohezanoic acid (DHA)의 두 가지가 있으며, VLDL-콜레스테롤을 감소시키고 혈소판 응집을 감소시키고 혈압을 낮추어 준다. 하루 5~20 g의 섭취로 투여량에 비례하여 중성지방을 낮추어 주지만, LDL-콜레스테롤과 HDL-콜레스테롤에는 별다른 영향은 주지않고 담석을 유도할 수도 있다. 당뇨병환자에서는 인슐린 분비를 감소시키고 포도당 생성을 증가시키기 때문에 많은 양의 투여는 혈당을 악화시킬 수 있으므로 하루에 4 g 이상은 투여하지 않는 것이 좋다. Fibrate나 niacin,에 반응이 없거나 부작용으로 복용이 어려운 환자에서 투여해 볼 수는 있지만, LDL-콜레스테롤을 올린다는 보고도 있어 고콜레스테롤 혈증을 치료하기 위해서 사용해서는 안 된다.

 단가불포화지방산은 LDL-콜레스테롤을 낮추어준다. 적은 탄수화물의 섭취와 단가불포화지방산의 섭취는 혈당조절 효과 외에 중성지방과 VLDL-콜레스테롤을 낮추며 HDL-콜레스테롤을 증가시킨다. 술은 간에서 VLDL-콜레스테롤의 간합성을 증가시키며 혈 중에서의 제거를 감소시켜서 VLDL-콜레스테롤의 혈중수치를 증가시킨다. 식물성섬유질도 중성지방과 VLDL-콜레스테롤을 감소시키고 LDL-콜레스테롤을 5~10% 정도 감소시킨다. 잘 알려진 대로 LDL-콜레스테롤의 산화는 동맥경화증을 악화시키기 때문에 이를 방지하는 항산화제의 사용이 사람에서 동맥경화증의 예방에 유용함이 일부에서 보고되고 있고, 항산화제가 많이 함유된 음식들을 섭취하는 것을 권장하기도 한다. 운동효과를 기대할 수 있는 경우는 경도 및 중등도의 콜레스테롤, 중성지방이 증가된 경우 혹은 HDL 콜레스테롤이 감소된 경우이다. 운동요법은 열량소모에 초점을 두어야 하며 낮은 강도의 운동 즉, 수영, 조깅 등 유산소운동을 장기간 수행하는 것이 좋다.

 둘째, 약으로 비만을 치료한다?

 체중감량에 실패하거나 요요현상이 생기는 것은 환자가 게으르거나 의지력이 약해서가 아니라 의도적인 체중감량 자체가 체내 생리적인 강력한 저항으로 인해 성공하기 어렵기 때문이다. 따라서 체중감량을 유도하고 감량체중을 유지하기 위해 적절한 약물을 사용하는 것은 치료 성공률을 높이는데 도움이 되기도 한다.


 미국 NIDDK의 WIN에서 제공하는 자료에 의하면,

1.비만은 만성질환으로 감량체중을 지속적으로 유지할 필요가 있으며 고혈압이나 당뇨병 같은 만성질환과 마찬가지로 장기간의 약물투여가 도움이 되는 환자들이 있다.
2.비만치료제는 의학적으로 볼 때 과체중으로 인한 고위험군 환자에게만 사용해야 하며 ‘미용’ 목적의 체중감량을 위해 사용해서는 안 된다.
3.비만치료제는 신체비만지수(BMI) 30 kg/m2 이상이거나 27 kg/m2 이상이면서 비만 관련 질환(고혈압, 이상지질혈증, 제2형 당뇨병)이 동반되어있는 경우에만 사용하도록 승인되었다.
4.비만치료제의 부작용은 거의 대부분 경미하지만 간혹 심각한 부작용이 보고되기도 하였다. 또한 2년 이상 장기사용에 대한 효과나 안전성이 입증된 자료가 부족하다.
5.비만치료제는 반드시 식사요법 및 규칙적인 운동 프로그램과 병행되어야 한다.

2005년 American College of Physicians에서 발표한 일차 의료에서의 비만치료 가이드라인에 의하면,

1.약물치료는 식사요법과 운동요법으로 목표체중에 도달하지 못했을 경우 사용한다. 하지만 약물치료를 시작하기 전에 환자에게 약물 부작용, 장기처방에 대한 안전성 자료가 부족하다는 점, 약물을 통한 체중감량 효과가 일시적이라는 점을 충분히 설명해주어야 한다.
2.약물치료를 병행할 때 추가로 얻을 수 있는 체중감량 정도는 그다지 크지 않다(1년에 약 5 kg 미만). 하지만 내당능장애를 가진 환자는 이정도의 체중감량만으로도 제2형 당뇨병으로 진행하는 것을 의미 있게 예방할 수 있다. 비만관련 심혈관 위험요인인 이상지질혈증이나 고혈압도 의미있는 개선을 보인다. 하지만 현재 나와있는 비만치료제들은 모두 부작용을 가지고 있고 장기 사용에 대한 효과와 안전성이 충분히 검증되지 않았다.
3.식사 및 운동요법을 시행하면서 보조적으로 사용해 볼 수 있는 약물로 sibutramine, orlistat, phentermine, diethylpropion, fluoxetine, bupropion이 있다. 약물을 선택할 때에는 약물 적응증, 개별 약물의 부작용, 내성(tolerance) 등을 고려해야 한다.
4.어떤 약제가 다른 약제보다 더 효과적이라는 보고는 아직까지 없으며 두가지 이상의 약물을 병합했을 때 더 효과적이라는 보고도 없다.

 우리나라에서 비만 약물치료가 크게 증가한 것은 2001년 orlistat (상품명 제니칼)이 국내에 출시된 이후다. 2001년 10월에 sibutramine (상품명 리덕틸)이 들어오면서 비만치료의 새로운 장이 열리게 되었다. 하지만 최근 향정신성식욕억제제로 분류되는 phendimetrazine과 phentermine이 개원가에서 사용이 급증하면서 약물 오남용에 대한 안전성 문제가 지적되었다. 2005년 식약청에서는 의약품 안전성 가이드라인을 통해 다음과 같은 유의점을 제시하였다.

1.다른 체중감량요법에 반응하지 않는 비만환자에 한하여 체중감량의 보조요법으로 단기간(4주 이내) 동안만 사용할 것
2.병용투여시 심각한 심장 유해반응이 발생할 수 있어 SSRI계 항우울약을 포함하여 다른 식욕억제제와 병용투여하지 말 것
3.유효한 증상을 나타낼 수 있는 최소 용량만을 투여하고 남용 가능성을 최소화하기 위해 가능한 최소량을 처방할 것
4.내성이 나타날 경우에는 용량을 증가시키지 말고 이 약의 사용을 중지할 것

 국민건강영양조사에 따르면, 한국의 비만인구(BMI: 25~30)는 1995년 남녀 각각 전체 인구의 11.7%, 18.0%이었으나, 2005년에는 전체 인구의 29.5%(남자), 27.9%(여자)로 급증, 계속적인 증가 추세를 보이고 있다. 더불어 소득 수준의 증가와 건강에 대한 관심이 증가하면서 비만 치료제 세계 시장이 매년 20%가 넘는 고성장을 거듭하고 있다. 비만 치료제 시장 규모는 지난해 13억 달러 규모에서 오는 2010년에는 80억 달러에 이를 전망이다. 현재까지 비만 치료/억제 물질개발, 상품화에 성공한 제약 회사들은 로슈(Roche), 애보트(Abbott) 등으로 이들 제약회사는 전 세계 의약품 시장을 상대로 막대한 이윤을 창출하고 있다.

 현재 국내 비만치료제 시장은 500억원대 규모로 리덕틸과 제니칼이 양분하고 있다. 식품 및 음료시장을 보면, 현재 대부분의 기업들이 다이어트라는 개념을 염두에 두고 제품을 출시하고 있다고 해석된다. 이미 90년대 초에 출시돼 시장에 반향을 불러 일으켰던 풀무원다이어트를 시작으로 다양한 저칼로리 식사대용품과 지난 2002년 9월에 나온 CJ의 ‘팻다운’, 롯데 칠성의 '플러스마이너스' 등의 기능성 음료, CJ의 '로누들' 등의 기능성 식품 등 비만치료제 시장은 의약품과 기능성 식품에 이르기까지 다양한 제품들의 개발로 인해 지속적인 성장을 보이고 있다.

 하지만 비만치료 약물의 개발은 아직 걸음마 단계이다. 장기적인 사용에 대해 FDA 승인을 받은 약물은 sibutramine과 orlistat뿐이다. 하지만 두 약제만으로 비만을 치료하는데에는 한계가 많다. 장기간 사용하기에 약가에 대한 부담도 만만치 않다. Sibutramine을 제외하고1960년대부터 사용해오던 향정신성 식욕억제제는 약가가 상대적으로 저렴하다는 장점이 있지만 단기간 사용에 대해서만 승인을 받았다. 안전성을 입증할 수 있는 장기간의 임상연구가 부족하기 때문이다.

 현재 개발 중인 신약의 대부분은 미국에서 먼저 발매되고(56%), 순차적으로 유럽(39%), 일본(6%)으로 판매될 것으로 예측된다. 가장 유망한 것은 현재 3단계 시험이 행해지고 있는 미 레제네론의 비만치료제 Axokine이다. Axokine는 치료 중단 후에도 최장 3개월간 감량 유지의 효과가 확인되었다. 또 대성공을 거둘 것으로 예상되는 것이 화이자 제약의 P57(식욕감퇴제)이다. 이것은 남아프리카의 식물에서 추출한 것으로, 2009년에는 시장에 투입될 것으로 예상된다. 

 더불어 최근 분자 생물학적 조절에 대한 이해가 급격한 진전을 이루면서 유전적 결함을 보이는 부위에 선택적으로 작용하거나, 특정 신경전달물질이나 펩티드에만 작용해서 부작용을 최소화하는 등 에너지 밸런스 조절이상을 근본적으로 해결해 주는 약물의 등장이 먼 훗날의 얘기만은 아니다. 하지만 그때까지는 약물을 선택할 때 효과보다 안전성에 더 무게를 두어야 하고, 실제로 약물치료가 도움이 될 수 있는 환자의 선택도 중요하다. 비만치료가 보험적용이 되지 않는 현실에서 약가 부담도 고려하지 않을 수 없는 요인이다.

 셋째, 그럼 비만 치료는 어떻게 결정되어야 할까?

 현재까지 비만치료의 지침은 적절한 열량 섭취 제한과 규칙적인 운동 등 생활환경의 변화가 중심 축을 이루면서 체중감량 및 감량체중 유지에 도움이 된다는 판단이 들 때 약물을 보조적으로 사용하는 것이다. 국내에서도 비만을 중심적으로 관리, 치료해 주는 비만클리닉과 대학병원내 비만센터들이 계속 생겨나고 있으며, 집중적으로 비만을 위한 프로그램들이 속속 생겨나고 있다. 이런 추세는 시장의 관심을 대변하고 있는 동시에 비만치료와 관련된 의료기기, 의약품에 대한 수요를 낳고 있다. 또한 비만은 기본적으로 단시간에 해결될 수 있는 문제가 아니라는 것을 말해준다. 매년 20% 이상의 성장을 보이고 있는 비만치료제 시장은 비만치료와 관련된 헬스케어기기, 의약품 업계의 경쟁 또한 치열해 지면서 계속적인 성장이 예상된다.

 하지만 시장이 커져감에따라 생겨나는 부작용도 만만치 않다. 효과가 입증되지 않은 비만 치료제가 시장에 허위, 과대 광고되어 판매되는가 하면 비만 치료기계라는 이름을 달고 오늘도 수많은 상품들이 홈쇼핑이나 인터넷을 통해 판매되고 있다. 더불어 증가하는 비만 클리닉, 비만센터를 두고 일반인들은 단순히 살을 빼는 곳이라 알고 있는 경우가 허다하다. 하지만 비만클리닉은 단순히 살을 빼는 곳이 아니라 내분비대사 진료를 통한 비만의 원인검사 및 약물적 치료, 동반질환의 치료, 기초대사량, 체지방 측정 등의 정밀진단, 임상영양센터의 영양분석 및 식사처방을 통한 관리, 운동 및 행동요법이 공동으로 이루어지는 종합적인 건강증진을 위한 곳이다. 시중에 유통되는 약제나 기구 사용등도 면밀히 알아보고 반드시 의사와 상담한 후에 사용하여야 한다. 효과가 확실히 입증되지 않은 치료방법의 오용, 남용은 오히려 건강을 악화시키는 요인이 되기도 한다.


 공부에 왕도가 없듯이 비만의 치료에 어느 한가지의 비방은 없다. 통합적이고 맞춤형의 치료가 각 개개인마다 적용이 되어야 하며 감량된 체중을 유지하기 위한 장기적 약물, 생활습관개선과 지속적인 노력이 요구되는 일이다. 영양상태, 신체조건 및 사회 경제적 지위가 평생 동일하게 유지된다는 가정아래 건강을 위해 매일 아침 우유를 받아 마시는 사람과 그 우유를 매일 아침 배달하는 사람 중 과연 누가 더 건강할지는 스스로가 판단할 수 있지 않을까 싶다.